Intake Form

All fields marked with * are required.

Information about the person who is detained/Información sobre la persona detenida

Full Name/Nombre completo *

A-Number/Número A *

Detention Facility/Centro de detención *

State Where Detained/Estado donde está detenido

Date of Birth/Fecha de nacimiento *

Country where the person was born/País de origen *

Gender/Género

Please let us know if the person falls within any of the following categories/Avísanos por favor si la persona pertanece a cualquiera de las siguientes categorías

Muslim

LGBTQIA

Loanstar Bond

African/Africano

Black/Afrodescendiente

Franco

Bond Amount/Costo de la fianza *

Date the person got the bond/La fecha en que recibió la fianza

When did the person get taken into custody?/¿Cuándo detuvieron a la persona?

Next Hearing Date/Fecha de la próxima audiencia

Type of Hearing/Tipo de audiencia

Primary Language/Primer idioma

Release Information/Información de liberación

Address where the person will be staying after release/Dirección donde la persona va a quedar

Street/Calle *

Apartment Number/Número de apartamento

City/Ciudad *

State/Estado *

Zip Code/Código postal *

Phone Number (Please include the number of someone who can be contacted on behalf of this person)/Número de teléfono (Por favor incluye el número de alguien con quien se pueda contactar en nombre de esta persona) *

Email Address/Correo electrónico

Information about the person filling out this form/Información sobre la persona que está rellenando este formulario

Your Name/Tu Nombre *

Your Relationship to the person being detained/Tu relación con la persona detenida *

Which if the following categories applies to you? If you are a family member or a friend, please pick "individual"/¿Cuál de las siguientes categorías se te aplica? Si eres un familiar o amigo/a/e, por favor escoge 'individual' *

Your Organization, if applicable/Tu organización, si se aplica

Your Email/Tu correo electrónico

Your Phone Number/Tu número de teléfono

Attorney Information/La información de tu abogado/a/e

Attorney Name/Nombre del abogado/a/e

Attorney Email/Email del abogado/a/e

Attorney Phone Number/Teléfono del abogado/a/e

Additional Contact Information/Información de contacto adicional.

Please include any additional contact information for the person in custody here/Por favor incluye cualuquier información de contacto adicional para la persona bajo custodia aquí

Name/Nombre

Relationship to the person being held/Relación con la persona detenida

Phone Number/Teléfono

Email Address/Correo electrónico

Please include anything else about this request we should know/Por favor incluye cualquier otra cosa sobre esta solicitud que debemos saber

If there's any additional information you want to share, please include it here. For example, if the person was in ORR custody previously./Si hay cualquier información adicional que quieras compartir, por favor inclúyela aquí. Por ejemplo, si la persona estuvo bajo custoda de la ORR anteriormente

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